立協議人：

　　甲方：　　　性別：男　　　　　出生年月：

　　住址：　　　　　　　　　　　　身份證號：

　　工作單位：

　　乙方：　　　　性別：女　　　　　出生年月：

　　住址：　　　　　　　　　　　　身份證號：

　　工作單位：

　　雙方自愿分手，本著對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定將孩子交由______撫養，并達成如下協議：

　　1、孩子由乙方撫養，直至年滿18周歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

　　2、甲方選擇以下 種方法支付撫養費。

　　A：甲方則每月支付撫養費______元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲后，孩子上學期間的撫養費，甲方仍應承擔。

　　將來，甲方如沒有收入來源而影響支付撫養費的，乙方可以請求甲方的父母先行支付孩子的撫養費;或甲方有相關債權的，在甲方的同意下，乙方也可以請求相關債權人先行支付撫養費，以保障孩子將來的生活。

　　B：甲乙雙方達成一致，撫養費共計______(大寫) ，暫時支付______(大寫) 付給乙方，剩余部分按月支付到乙方賬戶。

　　甲方的撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。

　　3、甲方享有探望權，甲方每半年可以探望一次。或由雙方協商。

　　4、孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。

　　5、孩子的醫藥費，在 元以內由撫養方先墊付，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半，超過 元，由乙方通知甲方，雙方共同承擔。

　　6、以上所列各項，立約人完全同意。

　　協議人簽名：____　　　　　　 協議人簽名：____

　　年             月           日                    年          月              日